着“眼”糖尿病，糖尿病视网膜病变的治疗

　　糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管并发症在视网膜血管的表现，目前已成为发达国家工作年龄人口中致使新增盲的重要病因。今天就来谈谈DR的医治。

　　控制血糖

　　DR防治的重要条件是有效控制血糖，有研究表明，如果能将糖化血红蛋白水安稳定在6%~7%范围能够有效延缓或减轻已存在的DR的发展。而其他诸如高血压控制水平、血脂情况、是不是吸烟等全身情况和生活习惯也已被证明与DR的发展密切相干。

　　药物医治

　　迄今为止，还没有1种口服药物能够对已存在的DR有独立的医治。曾被认可的可能对DR有1定医治作用的羟苯磺酸钙也没有进入DR的防治指南。

　　激光医治

　　视网膜光凝仍旧是公认的医治或控制DR的最有效手段，通过破坏缺少毛细血管灌注的视网膜组织，来到达改良视网膜整体缺血缺氧状态，抑制新生血管构成，改变视网膜血流散布，使有限的血氧供应更多地流向包括黄斑在内的后极部，从而到达控制病情的作用。

　　视网膜光凝包括全视网膜光凝和黄斑光凝两种方式，分别针对全部视网膜病变和黄斑水肿两种情况，在很多情况下也会联合使用。1只眼全视网膜光凝通常分3~4次完成，每次间隔1周左右，遵守先周边后中央的顺序。但当患者存在具有临床意义的黄斑水肿、需同时实行黄斑光凝时，应在医治首次完成黄斑光凝，以免周边视网膜病变被激光封闭后，视网膜血管渗出物向黄班迁移，加重视力侵害。对部份患者激光医治进程中可能出现水肿、出血加重，玻璃体视网膜增殖发展等病情恶化的表现。避免的关键在于选择适合的病例，对已出现明显纤维增殖牵拉的患者应避免强行光凝，必要时应通过手术消除牵拉，为光凝创造条件。另外1种可能影响眼内光凝的的情况是由于严重的白内障或玻璃体混浊酿成的屈光间质不清没法有效光凝，或光凝所需能量过量，增进眼内增殖，这类情况下一样应当斟酌通过白内障、玻璃体手术为光凝创造条件。而分次光凝避免单次光凝过量一样能够避免类似情况的产生，对那些在正常医治进程中出现黄斑水肿加重等较轻微反应的病例，应向患者解释没必要过分担心，多数会在数月内自行恢复，光凝期间保持血糖、血压稳定，光凝前眼内注射抗新生血管药物也是避免上述情况产生的重要手段。

　　手术医治

　　DR玻璃体手术的目的在于清除玻璃体积血，消除要挟视力的视网膜牵拉，恢复视网膜的生理解剖结构，为全视网膜光凝创造条件。随着对疾病认识的深入、手术技能的提高、手术装备的改进和抗新生血管药物的辅助利用，DR玻璃体手术的风险较以往明显下降、成功率明显提高，适应证也较以往有所放宽：教科书上玻璃体出血3月以上实行手术的原则，已被愈来愈多的医生突破。这1方面在于初期手术有望取得更好的预后视力，另外一方面，由于相当数量的患者病史叙述不够明确，过量的等待可能延误病情。对DR玻璃体手术中是不是联合白内障手术的问题仍旧存在争议，联合手术的好处是1次完成减少手术次数，但由于糖尿病患者术后眼部常常存在慢性炎症反应，联合手术后常常可以看到瞳孔、虹膜后粘连，1次在白内障严重程度不影响玻璃体手术的情况下，选择分期手术，待眼底病变稳定后再行白内障手术何尝不是1种选择。

　　糖尿病患者的白内障手术也需要慎重对待。对已存在DR、未经医治的患者，应当明确的是不管白内障手术顺利与否都有可能加速DR发展。如果白内障严重程度不影响眼底检查和医治，应当先处理眼底病变，再接受白内障手术。如果由于白内障严重没法处理眼底，也要吩咐患者在白内障术后及时检查眼底、处理病变，由于DR严重程度其实不总是与视力显现正相干的关系，会致使部份患者视力改良后，忽视DR的存在，直至视力严重降落、出现新生血管青光眼等严重病变才来就诊，错过最好医治时机。对白内障手术医师来讲，术中撕囊直径应尽可能大，选择较大的人工晶体、术后充分活动瞳孔，都将为往后眼底病变的医治创造有益的条件。

　　眼内注射

　　玻璃体腔内注射是医治眼部疾病的1条传统给药途径，优点在于药物用量少，局部利用全身影响小，作用直接；但也存在引发眼内炎等严重副作用的潜伏风险，以往使用频率其实不高。但近几年随着1些新剂型和殊效药物的出现，和对疾病认识的更新，眼内注射逐步成为1种重要的眼底病医治手段，其所触及的病种和接受医治的病例数量处于快速增长中。而DR作为1种逐步增多的重要致盲性眼底病变，也在这1新兴的医治领域内收到愈来愈广泛的关注。目前触及DR眼内注射的药物主要触及糖皮质激素和抗新生血管药物等几类。

　　糖皮质激素眼内注射主要用于医治糖尿病性黄斑水肿（DME）。早前使用较多的是曲安奈德，医治有效期多为3月之内，可能需屡次注射。目前曲安奈德的临床使用显现逐步减少的趋势，主要缘由在于其可能引发固执的高眼压，难以处理；另外一方面，目前抗新生血管类药物已被证明医治DME一样有效，且不良反应较少。另外1种值得关注的药物是缓释地塞米松，优点在于用量少，保持时间长（理论上可达6个月），较少引发眼压升高，但费用较高，还没有正式进入国内。

　　抗新生血管药物眼内注射医治眼底病变是当下眼底病医治领域最为热门的范畴。虽然此类药物最初几近无1例外地被开发用于年龄相干黄斑变性（AMD）的医治，但其在医治DR及其他眼部新生血管性疾病中的潜能很早就遭到关注，由于DR等血管性疾病的病发率远远高于AMD，且病变的结局也可能远比AMD严重，抗新生血管药物重要性越看越遭到重视。目前国内能够见到的用于眼部疾病医治的抗新生血管药物有雷珠单抗注射液和康柏西普眼用注射液两种，后者为国产，另外，贝尔公司的Eyelea也已在美国和欧盟取得批准，相信会很快进入国内。以上几种药物虽然抗血管内皮生长因子（VEGF）的作用机理不尽相同，但从国内外临床实验和实际利用的结果来看，以上几种药物不管在有效性还是安全性方面均不存在明显差异。另外1种值得1提的药物是贝伐单抗，作为1种非眼科用药，其用于眼内注射医治眼底病变的有效性和安全性在国外得到了广泛证实，因其单次使用费用明显低于专门的眼部用药（可低至几10分之1），作为1种超适应证用药在国外包括欧美发达国家始终被视为1种重要的选择。但由于现行法规的限制，除少数取得特殊批准的情况，国内将其眼内利用视为非法行动，潜伏风险巨大。

　　抗新生血管药物用于医治DR主要包括以下几个方面的作用：用于医治DME，这是其最早获批的DR医治适应症，作用明确有效，与糖皮质激素相比不良反应较小，但保持时间短（1月左右），可能需要反复注射，费用昂贵；用于辅助玻璃体手术，术前注射能够有效减少重症DR术中、术后出血，为DR继发新生血管青光眼等重症患者创造更多的医治机会；作为DR医治的独立医治手段，DR是此类药物在欧美最新获批的适应症，用其取代传统的视网膜光凝疗法医治DR也在近1两年的文献中时有提起，但斟酌到作为1种新的疗法目前还缺少时间和数量的检验，和与光凝相比高昂的费用，短时间内恐难广泛展开。

　　另外1种被尝试用于眼内注射辅助医治DR的药物是透明质酸酶，通过增进玻璃体后脱离，抑制增殖性DR的发展或为下降玻璃体手术的难度提供帮助。目前尚处于临床实验阶段。