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KDIGO共识：Fabry病

2017-03-04 04:32:40

　　Fabry病（FD）患者慢性肾脏病和血汗管疾病风险较高，虽然最近几年来该病的诊断和医治得以显著提高，但还没有有效医治方法。近期，KDIGO就FD诊断，筛查和管理方面的争议问题召开了1次会议，旨在提高对该病病理机制的认识，提供更加有效的特异性医治方法。

　　临床表现

　　儿童和青少年(≤16岁)

　　肢端感觉异常/疼痛危象：慢性或偶发性手掌或足底炙烤感，发热，压力，运动和饮酒时加重

　　血管瘤：隆起性深红色小斑点，进展缓慢，可产生在臀部，生殖器，大腿内侧，背部和口腔

　　眼科异常：角膜混浊，后囊下白内障，视网膜、结膜血管病变，上眼睑血管扩大

　　神经性听力损失

　　少汗症或无汗症

　　尿蛋白增加

　　非特异性肠功能紊乱史

　　嗜睡和疲劳史

　　成年初期(17–30岁)

　　血管瘤范围增加

　　高尿蛋白（>1g/24小时）

　　水肿或淋巴水肿

　　发热

　　少汗症或无汗症

　　淋巴结病

　　热过敏

　　腹泻，腹痛

　　心脏疾病：心动过缓，短PR间期，左心室肥大，传导异常

　　成年晚期(年龄>30岁)

　　心脏病：纤维化，左、右心室肥大，心脏瓣膜异常和心律失常，心脏猝死，心绞痛，舒张性心力衰竭，心脏移植

　　慢性肾脏病：包括需肾脏替换医治的终末期肾病（透析或肾移植）

　　卒中或短暂性脑缺血发作

　　耳聋，急性或慢性病发

　　诊断

　　外周白细胞α-半乳糖苷酶A活性低于25%⑶0%可确诊。α-半乳糖苷酶A活性预示典型或晚发性临床表现。半合子患者酶活性通常测不出或极低（≤3%）。迟发型FD患者通常在50或60岁时才会出现典型的临床表现，常缺少血管瘤，肢端感觉异常，角膜混浊和出汗异常等初期表现。

　　筛查

　　高危筛查

　　年轻卒中患者FD的病发率为0.5%，高血压左心室肥大患者为0.9%，特发性肥厚型心肌病患者为0.5%⑴%（男性患者为4%），透析患者为0.11%-0.17%。

　　病因不明和未进行肾活检的慢性肾脏病（CKD）患者，特别是家族性得病者应行FD检查。因该病临床表现多样、无特异性表现，病发率较低，5%的患者缺少阳性家族史，致使FD的确诊较难，多数患者会漏诊或延误诊断。只能通过对高危患者广泛筛查来提高确诊率。

　　家族筛查

　　FD为X性连锁显性遗传疾病，家族筛查可显著提高诊断率。男性或女性FD患者后代的风险为50%。1旦肯定具有家族遗传史应进行全面的临床评估和医治。

　　医治

　　酶替换疗法

　　重组人α-半乳糖苷酶A（半乳糖苷酶）酶替换疗法（ERT）是目前医治FD的唯1有效方法。临床研究表明α半乳糖苷酶、β半乳糖苷酶具有不同的临床终点，典型患者（男性）更加显著。因FD是1种罕见的慢性进展性疾病，自然病史长达40年，临床表现广泛，现有的研究证据较为有限。开始ERT医治的最好年龄还没有统1临床指南，不同国家ERT医治指征和年龄不尽相同。1般来讲，出现FD相干性体征或症状便可开始ERT医治，医治越早结局越好。

　　ERT可延缓FD患者肾功能消退，下降肥厚性心肌病产生率，但对卒中产生率无显著影响。β半乳糖苷酶3期实验表明，尿蛋白<1.0g/d的典型FD患者随访5年内肾功能稳定。尿蛋白≥1g/d的典型FD患者50%出现肾脏纤维化和硬化，肾功能进行性消退，进展至CKD5期。ERT开始的年龄，尿蛋白/肌酐比<0.5g/g（<0.5g/d，<50mg/mmol）是肾功能进行性消退的重要因素。共鸣建议，严重肾损伤患者（显著蛋白尿或肾功能丧失）禁用ERT。

　　ERT可改良左心室肥大，但心脏纤维化会加重。左心室肥大改良其实不能作为血汗管结局提高的替换物。

　　心脑血管疾病

　　心脏死亡是致使FD患者死亡的主要缘由，据报导90%的FD患者得了心肌病。多数患者对β受体阻滞剂不耐受。肾素血管紧张素系统阻断剂有益于控制心室肥大，特别是伴随CKD和高血压的患者，效果更佳。

　　心律失常和传导异常亦较为常见，最多见的症状为心动过和缓房颤。阵发性房颤患者卒中常无症状，可能被低估，建议使用有效的抗血小板药物预防卒中。

　　神经性疼痛

　　神经性疼痛是儿童或成年初期FD患者的主要特点（男性平均病发年龄为9岁，女性为16岁）。

　　肾脏损伤

　　FD患者应遵守CKD1般管理指南，如血压优化，戒烟，限制钠盐摄取和高脂血症管理。Fabry肾病应行肾活检确诊，评估其严重程度。血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂是下降CKD患者蛋白尿和尿蛋白排泄的主要医治药。