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膜性肾病患儿出现特异性药物反应怎么办？

2017-03-04 03:32:31

　　膜性肾小球肾炎（MN）是致使肾病综合征的免疫介导性疾病，儿童病发相对罕见。目前还没有有最好医治药，临床经常使用药为钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）如环孢素和他克莫司。多数药物不良反应都是剂量依赖性、可预测的，与特异性药物反应（IDR）相干。本文报导了1例儿童特异性CNI毒性病例，1起了解1下吧。

　　病例资料

　　患者男，13岁，激素抵抗性肾病综合征（血清白蛋白11g/L），特发性MN相干性高血压。抗磷脂酶A2受体抗体阴性。

　　环孢素医治5个月病情减缓，但出现嗜酸粒细胞增多症和高IgE水平，具体缘由不明。因患者使用环孢素出现牙龈增生和多发性硬化，调剂为他克莫司医治。肾病综合征保持稳定，但出现慢性腹泻（嗜酸性粒细胞性胃肠炎），肌肉无力，固执性腹水，全身皮疹，呼吸系统症状，胸腔、心包积液等合并症。患者的临床表现提示多系统嗜酸性粒细胞血管炎（IgE水平最高达19000iU/mL）。

　　怀疑IDR，停用他克莫司，除腹水和肾病综合征复发外其他症状改良。第2次肾活检提示MN。为减缓腹水再次给予环孢素、泼尼松引诱医治，患者出现医治抵抗性局灶性发作，EEG可见广泛性尖峰，肌肉无力、腹泻加重。头部MRI动、静脉造影无显著异常。

　　重复内窥镜检查显示嗜酸性粒细胞性胃肠炎。因肝移植受者儿童服用他克莫司可致使过敏和嗜酸性粒细胞增多症，斟酌继发性IDR。停用环孢素后肌肉无力、腹泻减缓，IgE水平和嗜酸粒细胞在3个月内恢复正常。

　　停用环孢素后4个月MN复发，给予激素和霉酚酸酯（MMF）后减缓。最近1次MMF单1医治的血清白蛋白水平为41g/L。停用CNI后9个月行重复内窥镜检查显示胃肠炎显著改良，证实药物不良反应（ADR）是致使嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病因。

　　讨论

　　虽然MN常见于成年人，但MN在各年龄阶段都可病发。成年MN绝大多数为特发性或原发性MN，而儿童则常见继发性MN。膜性肾病是1种组织学诊断名词，电镜检查可见抗体-抗原复合物沉积，肾小球基底膜增厚。激素医治通常难以治愈，需使用其它免疫抑制药，包括CNI，如环孢素、他克莫司。

　　当使用CNI药物时，临床医生需全面评估药物获益/风险，以避免引发严重ADR。CNI常见的ADR（如牙龈增生，呕吐，肾功能消退和腹泻）是可以预测的，且通常为剂量依赖性，但也有6种IDR通常是不可预测的，且与已知的药物药理学无关。可累及任1器官系统，危及生命。该病例患者多器官系统受累和使用CNI后临床症状进展提示存在IDR。

　　药物超敏反应是1种临床诊断。检查金标准为再次使用可疑药物，但这类方法既不安全也不实用。目前已开发体外检查方法，但可用性较为有限。淋巴细胞毒实验（LTA）是1种临床价值较大的体外检查方法。本例患者LTA检查结果表明，暴露于CNIs后淋巴细胞生存力急剧降落，诊断为CNI药物过敏。