The Practitioner:遗传性心肌病的诊断与管理
冠状动脉疾病是35岁以上人群产生心源性猝死的最多见缘由,而遗传性心肌病则是35岁以下人群产生心源性猝死的最主要缘由。而且,心源性猝死是年轻运动员非外伤性死亡的主要缘由。
1、分类
心肌病分类可见于表1,其中很多属于常染色体显性遗传。因此如果亲属中有人死于心肌病,所有的1级亲属均应接受风险筛查。
肥厚性心肌病
扩大型心肌病
致心律失常性右室心肌病
限制性心肌病,例如淀粉样变性
未分类:左室非紧缩性心肌病
1.肥厚性心肌病
肥厚性心肌病(HCM)是最多见的遗传性心肌病,约每500人中就有1人受其影响。以往该病被称为肥厚性阻塞性心肌病,但很多学者已放弃了阻塞性这1术语,由于75%患者在静息状态下不存在左室流出道阻塞。虽然很多人知道此类患者存在典型的室间隔非对称性肥厚(见图1a),但患者可能出现任何情势的心肌肥厚。
该病的临床表现和自然病史具有多样性。虽然部份患者可能出现严重的左室肥厚,但其他患者可能仅出现心电图异常。左室肥厚最多见于20岁左右的患者。
QRS高电压非常普遍,但很少单独出现;大多数患者伴随ST段压低、T波颠倒、电轴极左偏转或病理性Q波。该病最早的表现就是心电图异常,可能在产生肥厚5年之前便可检测。
患者猝死事件较为少见,1般产生在30岁之前;年龄更高的患者会产生心衰、房颤和卒中。HCM患者的整体预后良好,年死亡率在0.5%~1%之间。
此类患者的诊断主要基于心电图和超声心动图。24小时心电图和运动负荷实验有助于辨认猝死高危患者。镜检显示心肌细胞排列紊乱和纤维化。70%的HCM是由肌肉收缩蛋白编码基因突变而至,最多见的突变见于MYH7和MYBPC3。其他基因突变包括肌钙蛋白、肌动蛋白和肌联蛋白相干基因。部份少见的代谢性疾病(例如法布瑞氏症、溶酶体储积症与PRKAG相干心肌病)可能与HCM很类似。
2.致心律失常性右室心肌病
致心律失常性右室心肌病(ARVC)是1种罕见的常染色体显性遗传心肌疾病,人群病发率1般在1/1000至1/5000之间。其实ARVC这1术语是误称,由于患者的左心室也可能遭到影响,所以更准确的说法应当是致心律失常性心肌病。该病主要是由细胞桥粒编码基因的突变引发。最多见的相干突变包括桥粒斑蛋白、血小板亲和蛋白⑵、桥粒芯蛋白⑵和桥粒胶蛋白⑵。现有假说认为,桥粒芯蛋白异常可致机体劳力时产生心肌细胞分离,增进心律失常的产生。后续的修复异常,致使心肌的纤维脂肪置换。纤维脂肪置换可作用于传导通路,增加心律失常风险。而且,它可使心肌弱化,引发扩大和动脉瘤构成。ARVC是意大利年轻运动员的最多见死因。
典型的12导联心电图提示右胸导联、V1~V3T波颠倒,而横向导联的T波颠倒提示左心室受累。QRS波1般较小,常见室性期外收缩。诊断基于校订ARVC工作组诊断标准。通常确诊之前需要进行很多电子及成像测试。
3.扩大性心肌病
扩大性心肌病(DCM)的特点是左室扩大且功能受损(没法用缺血性心脏病、高血压或瓣膜性心脏病进行解释)。最少25%的DCM是家族性的或由多样化基因突变引发。核纤层蛋白A/C突变是家族性DCM患者中最多见的基因异常情况;但目前最少有30余种基因突变与该病相干。
扩大性心肌病可能与多系统疾病相干,例如肌肉营养不良。化疗及某些药物也可致使左心室的扩大及收缩力下降。
4.限制性心肌病
限制性心肌病是最不常见的遗传性心肌病,在全部心肌病中占比不足5%。其特点是心室充盈压升高致使的室壁硬化。这类患者常存在肌动蛋白编码基因的突变。患者表现出明显的肺部及外周充血症状,主要医治方式是袢利尿剂。
5.未分类的心肌病
在未分类的心肌病中,左室非收缩性(LVNC)心肌病是最多见的疾病。LVNC的特点是构成了明显的左室小梁,且小梁间凹处较深。它是不是是1种独立性心肌病尚不可知,由于其他心肌病(例如HCM、DCM和很多神经肌肉疾病)也会出现这类现象。
致使该病的基因突变也与HCM和DCM堆叠。该病的特点是进展性左室功能障碍,提示室性心律失常和系统性栓塞风险。该病具有异质性,部份患者完全无症状。
2、临床表现
对很多患者而言,遗传性心肌病的第1表现就是心源性猝死。1旦患者猝死,全科医生(GP)在为家庭提供心理支持的进程中发挥侧重要作用。家庭成员也可从相干慈善机构取得帮助。
其他表现包括劳力时胸痛或呼吸急促、心悸及晕厥。运动引发晕厥或先兆晕厥是非常糟的症状,应予以充分重视。
若社区心电图或超声心动图检查提示固有心肌病,则患者应转诊至专业中心进行深入评估。
3、诊断
很多心肌病患者可通过心电图和超声心动图得以诊断;但如果诊断不明确或心脏病医生欲更详细的了解患者心脏结构,可行心脏核磁共振成像检查。心脏核磁共振成像已成了1种非常普遍的检查,由于它能够提供更深入的心脏结构信息,特别是某些右心室、左室外侧游离壁和左室心尖部位。与超声心动图相比,心脏核磁共振的优势在于能够监测心肌纤维化(常见于遗传性心肌病,被作为心律失常的基质)。
4、管理
在遗传性心肌病(例如HCM和ARVC)中,病情稳定的患者应每一年接受1次专业复查,与此同时还应评估心源性猝死风险。若评估提示患者属于低危人群,则以后每一年继续复查;若患者属于高危,则推荐植入ICD。
对出现症状的HCM患者,β受体阻滞剂是1线医治药物;若存在忌讳,则使用钙拮抗剂(例如维拉帕米)替换医治。若左室流出道压力差明显,则加用丙吡胺。
HCM患者可能没法很好的耐受房颤,因此条件允许情况下可通过心脏复律医治控制心率。β受体阻滞剂是医治ARVC患者室性期外收缩或非延续性室速的1线医治药物,若患者经这些医治后仍然存在症状,可加用胺碘酮。对异位负荷较高者,可斟酌导管消融医治。
扩大性心肌病患者可接受传统的心衰医治,多以β受体阻滞剂和ACEI作为1线药物。
若患者接受上述医治后病情恶化,则加用其他医治药物(包括醛固酮拮抗剂);推荐使用袢利尿剂医治症状性肺部或外周水肿。
大多数情况下,心肌病患者能够在专业单元接受医治。除利用利尿剂或ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂加量后的电解质监测,患者无需在基础医疗中接受常规监测。
利用胺碘酮的患者需每6个月进行1次肝功和甲状腺功能检测。启用或上调β受体阻滞剂或利尿剂剂量可以医治心绞痛和呼吸困难。患者还需接受初期专业复查。
晕厥或快速心悸患者应送急诊救治。
5、结论
遗传性心肌病很少见,但全科医生有可能在实践中遇到此类患者。心源性猝死是1种罕见的重要表现,所以医生应侧重关注患者的某些症状,例如运动引发的晕厥和部份心电图表现。
遗传性心肌病患者家属应至专业心脏病门诊进行评估,以辨认高危患者。对丧失亲人的家属,相干慈善机构可以发挥抚慰作用。
-
最大钢企缺席铁合金期货河北钢铁称没有准备
最大钢企缺席铁合金期货 河北钢铁称没有准备好从中国证监会正式批准铁合金期货上市立项申请,到经过一年多的...[详细]
-
备考妈妈的日纪要坚强
备考妈妈的日记——要坚强!得知会计资格考试时间延迟的消息很晚,是昨天晚上。看了一下上,信息在13号的时候...[详细]
-
秦日新连篇谎台外交部咎由自取
秦日新连篇谎 台“外交部”咎由自取台海7月28日讯 纷扰月余,台“外交部”终究完成对驻斐济前代表秦日新的调...[详细]
-
周游非美货币反弹受阻
周游:非美货币反弹受阻在上一个交易日的外汇市场国际评级机构穆迪将比利时信贷评级由AA1调降至AA3级,未来展...[详细]
-
府院党定调部会自律禁置入营销
“府”“院”党定调“部会”自律禁置入营销台海12月29日讯 马英九、吴敦义昨天同声表示,当局刊登政令提倡必...[详细]
-
中央单位公务接待费年超14亿最高日均18
中央单位公务接待费年超14亿 最高日均182万中央单位公务接待费年超14亿■国税总局最高,平均每个工作日花接待费...[详细]