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春节坐车需注意：久坐易致「旅行者栓塞」

2017-07-30 14:36:32

　　春运不但是「地球上最大的人口迁徙」，也承载了中国人对团圆和家庭的寻求。长途旅行曾有个「经济舱综合征」的观点，认为乘坐经济舱长途旅行会增加深部静脉血栓栓塞（DVT）的风险，且易产生潜伏的致命性肺血管梗塞。

　　但随着交通方式优化和对静脉血栓理念的更新，发现「经济舱综合征」1词其实不确切，「旅行者栓塞」更加切实，由于任何情势的长途旅行制动超过4h都会增加血栓构成的风险。春运回家或春节外出旅行时，如需长时间把身体塞在坐位里，不管是航班、自驾、巴士还是火车硬座，都需充分关注「旅行者栓塞」的产生风险。

　　静脉血栓栓塞（VTE）与肺栓塞（PTE）

　　VTE是全球致命血管性疾病前3位的杀手，被称为「沉默的杀手」。下肢深部的静脉构成的血凝块（DVT），当脱落移行到肺部，就会引发致命的PTE。

　　PTE常可见不明缘由的呼吸急促，胸痛且深呼吸时加重，咯血等，但是临床表现多种多样，缺少特异性有时乃至是无症状迅速到休克，「呼吸困难-胸痛-咯血」3联征的产生率不足30%。

　　长途旅行DVT/PTE的风险因素

　　1般的长途旅行仅仅是使得VTE风险小幅度增加，长时间旅行的制动及个体本身的高风险因素共同作用，才是使得该风险产生率最大化的缘由。1项meta分析认为，在乘飞机或陆路的交通方式，与非旅行者相比较，旅行者的VTE风险增加2.8倍。

　　来自DVT预防权威指南ACCP9的风险提示，对长途飞行来讲，以下因素是可能增加产生DVT/PTE及相干并发症的风险：

　　既往DVT/PTE史或有遗传性血栓疾病

　　恶性肿瘤

　　最近有手术或创伤（高风险如大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等）

　　制动和久坐

　　老龄

　　使用雌激素，包括口服避孕药或其他雌激素制剂

　　妊娠

　　坐在靠窗位子

　　肥胖

　　其中制动和久坐、妊娠、老龄、坐在靠窗位子是弱风险因素。对存在两个或更多风险因素的个体者，长时间旅行可能会带来更高的DVT/PTE风险，但是目前依然还没有足够的证据充分辩明脱水或饮酒是引发VTE风险增加的。

　　另外，公认的会增加VTE风险的药物，除雌激素及口服避孕药还有：（1）更年期激素替换医治；（2）他莫昔芬和雷洛昔芬，其中前者风险大于后者；（3）贝伐珠单抗，1种抗血管新生药物；（4）糖皮质激素。

　　「旅行者栓塞」预防建议

　　建议针对「旅行者栓塞」进行预防，这里所定义的长途旅行是指存在风险因素且旅行时间超过6h的旅行者。1般建议的预防措施有：

　　1定频率的走动，每1～2h1次；

　　频繁屈曲和舒展踝关节（腓肠肌拉伸）和膝关节（大腿肌肉拉伸）；

　　避免使用可能致使制动或脱水的物资（如平静剂、酗酒等）；

　　多饮水稀释血液，且尽可能不要吸烟；

　　尽可能避免穿着在腰部及下肢处过于束紧的衣物；

　　选择靠走道的位子；

　　穿不过膝的逐级加压弹力袜（GCS）：对高风险的旅行者，穿GCS（踝关节处提供15～30mmHg压力）会有获益，但是对无风险的长途旅行者不需要使用GCS。

　　药物预防

　　对1般风险的长途旅行者不需要使用阿司匹林或抗凝医治来预防，但是对风险极高的旅行者（如既往VTE加多种风险因素），当专科医生评估其预防获益高于可能的出血风险时，可个体化地给予药物预防，低份子肝素或华法林是较理想的选择，而阿司匹林不作为推荐。

　　DVT/PTE症状和药物医治

　　1般腿部深静脉的血凝块（DVT）风险最高，可表现为1侧腿部的肿胀、疼痛，出现温度升高和发红。

　　而下肢或骨盆深部静脉的血凝块移动到肺部梗塞了肺动脉或其分支就是致命的肺栓塞，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特点，被称为肺血栓栓塞症（PTE）。常见症状为：

　　气喘、呼吸急促或呼吸困难

　　吸气或用力时胸部出现刀割样锐痛

　　咳嗽或咯血

　　心跳过快（>90次/min）

　　当在旅途中出现以上症状且短时间内迅速加重就需要尽快就诊。

　　急性期1般药物医治原则

　　1.非高危患者（PTE不伴低血压）

　　（1）抗凝：确诊后立刻予以低份子量肝素和磺达肝癸钠，如合并了严重肾功能不全予以普通肝素；如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性降落，需斟酌更换抗凝药物。在注射抗凝药物24h内启动口服华法林，或在注射抗凝药物以后服用达比加群酯、利伐沙班等NOACs作为华法林的替换医治；

　　（2）溶栓：如果出现血活动力学失代偿迹象，需要予以溶栓。

　　2.高危患者（PTE伴低血压）

　　（1）稳定生命体征；

　　（2）溶栓-再灌注医治-首选阿替普酶（rt-PA），50～100mg延续静脉滴注2h，体重＜65kg的患者总剂量不超过1.5mg/kg；备选尿激酶或瑞替普酶（r-PA）；

　　（3）抗凝：确诊后静脉给予普通肝素（需监测APTT），然后切换为低份子肝素；

　　（4）对溶栓忌讳或失败者需要给予参与或手术医治。