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多发性硬化患者缓解期，如何安全停药？

2017-07-28 14:36:30

　　多发性硬化（MS）患者在经太长期的疾病修饰医治（DMT）以后会到达稳定状态，那末问题来了，这时候患者是不是可以安全停用DMT，什么时候停用才能使疾病复发风险降到最低，和停药进程中存在哪些问题，本文对这些问题进行了讨论。

　　多发性硬化（MS）患者的疾病修饰疗法（DMT）需初期启动并保持医治以取得最好远期效果。但DMTs较为昂贵，且有些药物——特别是自我注射剂——比他人注射药物更麻烦，因此明确患者能否安全停用这些DMTs非常重要，如果可以，则应明确甚么时候停用既能节省本钱又能改良患者的生活质量。

　　既往有些研究旨在评估DMT停药的影响，但结果都没有明确指出有何策略可确保疾病再发风险降到最低。Bsteh等进行的1项新的视察性研究增加了这方面的证据，并肯定了可能预测停药后积极结局的标准。不过，这项研究并没有完全解答患者最感兴趣的话题，且仍存在1些尚需前瞻性研究解决的问题。

　　DMTs被批准用于减少MS患者的疾病复发和MRI活动病灶，延缓疾病进展。有些患者经太长期服用DMT到达稳定状态，无临床或MRI提示病变活动；这类情况下就会出现1个问题，即这类医治能否停止且无疾病再发风险。

　　高龄患者和停药前更长的稳定期

　　可预测未来的疾病稳定性

　　DMTs停药在很多MS患者队列研究中都有报告，但没有系统的随机前瞻性研究可以肯定停止医治是不是可行，且不用担心随后疾病复发风险。大多数视察性研究表明，DMT停用前长时间稳定（NEDA）和高龄是DMT停药后继续保持稳定的预测因子，虽然目前尚不能肯定这些参数的阈值。1项研究对MSBase疾病注册表中DMT停用前5年无疾病复发的患者队列进行视察，并分析停药后3年的疾病活动程度。最后分析发现，停止医治患者与未停药患者有类似的复发率，但停药患者的疾病进展更迅速。

　　在1项研究中，Bsteh及其同事对停用DMT的复发-减缓型MS患者的结局进行视察，旨在辨认积极医治停止后所有能够预测疾病稳定的因子。他们纳入了221例复发-减缓型MS患者，在连续医治12个月后停用DMT，并搜集停药后最少2年的随访数据。与既往研究类似，Bsteh等人发现，高龄和DMT停用前有更长时间的NEDA可预测未来疾病的稳定性。但是，他们还发现了1个具有最好前景的特定群体：年龄＞45岁且DMT停药前最少有4年的NEDA患者，在停用DMT后无复发的可能性最大，虽然这组患者不1定没有疾病进展。

　　有待解决的问题

　　什么时候停药最有益？

　　在视察性研究中患者停用DMT的缘由有很多，包括没法忍耐初期医治，计划怀孕，对医治反应不满意等。了解患者对这些情况有何反应很重要，但最有趣的是知晓什么时候停用DMT对患者最有益。

　　Bsteh等人进行的研究纳入了因疾病稳定停用DMT（由患者或医生决定），和由于不良事件而停药或患者自己决定停药的人群。但是，由于疾病稳定决定停止医治的患者比例只占27%，而且该研究并没有对这些人群进行分别分析。未来有必要对这1患者人群进行更广泛的研究以更好的指点临床决策。

　　其他问题

　　有关停止医治的其他问题也需要在未来前瞻性研究中解决。首先，迄今为止大多数DMT停药研究都是注射剂型的药物（醋酸格拉替雷和干扰素），有关新近更新药物的研究很少。这也是1个问题，由于最少有两种新的药物——那他珠单抗和芬戈莫德——存在停药后疾病“反弹”的问题，常常产生在长时间医治后病情稳定的患者中。这类患者必须缓慢停药，避免疾病复发。第2，1旦患者发展为继发进展型MS（SPMS）是不是应当停用DMT，目前还没有达成共鸣。

　　对已进展为SPMS的患者来讲，特别是几近没有进1步复发和MRI活动的患者，暂无证据表明当前可用的DMTs是有效的或有害的，而且有些数据显示多是有害的，例如痉挛的增加。有学者认为，只要临床发作或MRI活动继续，那末DMT“可能”会有些作用，虽然缺少证据表明哪些医治在这1阶段会有获益，特别是在减缓或停止疾病进展方面。

　　最后，在对停用DMT的患者进行随访方面，预先制定1个策略非常重要。这类策略应当包括临床、MRI或患者相干结局，以确保初期辨认那些因疾病活动可能需要重启药物医治的患者。如果不进行1项设计良好的前瞻性随机研究来探讨DMT停药的问题，就想取得解决这些问题的答案，这是很难实现的。